ATHLETIC CLUB DE BEAUCHAMP  
SECTION COURSE D'ORIENTATION

Association loi 1901
Site internet du club : http://www.acbeauchamp-orientation.net
Secrétariat: 276, Rue du Coteau 60390 AUNEUIL
E-mail : b.pellin@orange.fr
(Adresse postale pour les adhésions : voir ci-dessous)

	En adhérant à notre association : 
•	Nos membres pourront vous initier et vous conseiller en Orientation lors de courses ou d’entraînements.
•	Vous serez licencié à la Fédération Française de Course d’Orientation et donc assuré pour cette activité et pourrez participer à toutes les courses organisées sous son égide.
•	Tout vos frais d’engagement aux courses fédérales à points seront pris en charge.
Les déplacements pour les courses lointaines seront organisés et une partie de leurs frais couverts par le club

DOCUMENTS A FOURNIR A L'INSCRIPTION

v Le bulletin d' adhésion dûment rempli et signé
v Le certificat médical d'aptitude à la pratique de la course d'orientation
     (utiliser le modèle ci-joint)
v La cotisation annuelle (comprenant assurance et licence), par chèque à l'ordre de 
     «A.C.B CO»
v Une photo d'identité (pour les nouveaux adhérents).

                       COTISATION

	v Jusqu'à 13 ans 	 40 €
  vDe 14 à 19 ans 	 55 €
	v Plus de 19 ans 	 82 €
	v Famille (à partir de 3 adhérents) … 190 €
	v Couple               ………………………..…….  155 €
v Achat doigt SI (puce Sportident)…. 26 €

ATHLETIC CLUB DE BEAUCHAMP
SECTION COURSE D'ORIENTATION

Association loi 1901
Site internet du club :  http://www.acbeauchamp-orientation.net 
        Secrétariat: 276, Rue du Coteau 60390 AUNEUIL         E-mail : b.pellin@orange.fr
Adresse postale pour les adhésions : envoyer à
Jean-Marc PRIEUR
	45, Av. de la Libération 95270 LUZARCHES

BULLETIN D'ADHÉSION
ANNÉE 2009
(Nouveaux licenciés FFCO : pour toute pour toute cotisation prise à partir de septembre 2009, tout le reste de l’année 2010 est offert ! Les nouveaux licenciés de septembre à décembre 2008 ont leur inscription 2009 offerte).

	ADHÉRENT
	NOM: 	…………………………………………….N° Licence: ……………
	Prénom : 	……………………………………Catégorie : …………………….. 
	Date de naissance : …………………………………….N° sportident : ……………………
	Adresse : ……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
	Tel :	……..Portable : ………………………………………..               E-mail : ……………………………….

REPRÉSENTANT LÉGAL (pour les mineurs)
NOM : ………………………………………………………………………………………..
Prénom : ……………………………………………………………………………………...
Adresse : ……………………………………………………………………………………...
Tel. : ……………………………………

	Je joins mon règlement de 	…………… Euros	Signature
	(voir tarif ci-joint)

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑------------------------------------------------------------------------------------------

CERTIFICAT MÉDICAL

A joindre IMPÉRATIVEMENT au bulletin d'inscription
sinon la licence ne sera pas délivrée par la Ligue et la Fédération

Je soussigné :……………………………………………………………………………………………..
	
Docteur en Médecine, certifie que l'état de santé de :
Monsieur / Madame / Mademoiselle .......................................................................................

lui permet la pratique de la course d'orientation en compétition.
Certifié valable pour la saison sportive en cours.

	Fait  à                                              le

                                                     Signature et cachet